國(guó)辦：職工醫(yī)�？芍Ц都彝コ蓡T在定點(diǎn)醫(yī)院的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用

　　中新網(wǎng)4月22日電 據(jù)中國(guó)政府網(wǎng)消息，國(guó)務(wù)院辦公廳22日發(fā)布關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)意見(jiàn))，意見(jiàn)提出，規(guī)范職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)使用范圍，個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用�？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

　　意見(jiàn)指出，增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能。建立完善職工醫(yī)保普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診慢性病、特殊疾病(以下統(tǒng)稱(chēng)門(mén)診慢特病)醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，隨著醫(yī)保基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。針對(duì)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，科學(xué)測(cè)算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并做好與住院費(fèi)用支付政策的銜接。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌，并逐步提高保障水平。

　　同時(shí)，根據(jù)醫(yī)�；�金承受能力，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門(mén)診慢特病病種范圍，將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門(mén)診費(fèi)用納入共濟(jì)保障，對(duì)部分適合在門(mén)診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。不斷健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

　　意見(jiàn)提出，改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法�？茖W(xué)合理確定個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法和計(jì)入水平，在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶(hù)原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見(jiàn)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。個(gè)人賬戶(hù)的具體劃入比例或標(biāo)準(zhǔn)，由省級(jí)醫(yī)保部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)按照以上原則，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際研究確定。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門(mén)診共濟(jì)保障，提高參保人員門(mén)診待遇。

　　意見(jiàn)要求，規(guī)范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用�？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶(hù)用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。健全完善個(gè)人賬戶(hù)使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。

　　意見(jiàn)強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)監(jiān)督管理。完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)保基金穩(wěn)定運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對(duì)個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶(hù)使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。

　　其中，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為。建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確�；�金安全高效、合理使用。創(chuàng)新門(mén)診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。加快全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門(mén)診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

　　同時(shí)，完善與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)�？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

　　意見(jiàn)最后明確，各省級(jí)人民政府要按照本意見(jiàn)要求，統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策，在2021年12月底前出臺(tái)實(shí)施辦法，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)推進(jìn)落實(shí)，可設(shè)置3年左右的過(guò)渡期，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實(shí)際，進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過(guò)渡，已經(jīng)開(kāi)展相關(guān)工作的要進(jìn)一步規(guī)范政策標(biāo)準(zhǔn)，尚未開(kāi)展相關(guān)工作的要積極穩(wěn)妥啟動(dòng)實(shí)施。